鄂府發(fā)〔2023〕79號
各旗區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各直屬單位，各大企事業(yè)單位：
《鄂爾多斯市職工基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)市人民政府2023年第27次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布。
鄂爾多斯市人民政府
2023年12月28日
鄂爾多斯市職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)療保障制度改革，完善職工基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險經(jīng)辦條例》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（內(nèi)黨發(fā)〔2020〕27號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦實施細(xì)則〉的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號，下稱《實施細(xì)則》）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 鄂爾多斯市職工基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循享受待遇權(quán)利與履行繳費義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第三條 鄂爾多斯市職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。
第四條 鄂爾多斯市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)管理全市職工基本醫(yī)療保險工作，全市各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險工作。
財政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理和收支監(jiān)管，審核職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費的征收管理工作，負(fù)責(zé)向醫(yī)療保障部門和財政部門提供職工基本醫(yī)療保險費的征繳情況。
審計部門按照國家有關(guān)規(guī)定審計監(jiān)督職工基本醫(yī)療保險基金的收支管理和運行情況。
衛(wèi)健、市場監(jiān)管等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)做好職工基本醫(yī)療保險管理工作。
第二章 職工基本醫(yī)療保險基金的籌集
第五條 鄂爾多斯市境內(nèi)所有用人單位，包括行政機關(guān)、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工個體工商戶和從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。
第六條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)執(zhí)行周期為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日為一個業(yè)務(wù)年度（下稱業(yè)務(wù)年度），繳費基數(shù)每年核定一次，年度內(nèi)不做調(diào)整。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）企業(yè)單位以上年度職工工資總額的7%繳納（含生育保險費，繳費比例為1%）；行政事業(yè)單位以上年度職工工資總額的6.4%繳納（含生育保險費，繳費比例為0.4%）。
（二）參保人員按照上年度工資收入的2%繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。
（三）靈活就業(yè)人員繳費費率為8%（不含生育保險費），新參保的靈活就業(yè)人員只繳納參保登記之后業(yè)務(wù)年度剩余月數(shù)的醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)自2024業(yè)務(wù)年度起按照自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位和私營單位加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的80%核定。
（四）用人單位上年度在崗職工平均工資低于內(nèi)蒙古自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位和私營單位加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的，以80%為繳費基數(shù)；高于300%以上的，以300%為繳費基數(shù)。
第七條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，職工基本醫(yī)療保險費由失業(yè)保險機構(gòu)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。繳費比例、繳費基數(shù)按照靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)繳納。
第八條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人符合法定退休條件，并達(dá)到醫(yī)保規(guī)定繳費年限，自辦理醫(yī)保退休后所在單位和個人均不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇。
2016年1月1日前在鄂爾多斯市以靈活就業(yè)人員身份參保且有實際繳費記錄的人員累計繳費年限按15年計算；2016年1月1日前以職工身份參保且有實際繳費記錄的人員，累計繳費年限按20年計算；2016年1月1日后參保的人員累計繳費年限按25年計算。參保人員的醫(yī)保轉(zhuǎn)移繳費年限，組織人社部門認(rèn)定的視同繳費年限均可作為醫(yī)保累計繳費年限，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
累計繳費未達(dá)到規(guī)定年限的，單位參保人員、靈活就業(yè)人員按照辦理醫(yī)保退休當(dāng)月繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性補繳至規(guī)定年限。補繳費用全部納入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶，自補足余期費用之日起按規(guī)定享受待遇。
第九條 參保單位自批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。參保單位登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)在30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。參保單位因發(fā)生合并、分立、解散、破產(chǎn)等情形，依法終止醫(yī)療保險繳費義務(wù)的，自批準(zhǔn)之日起30日內(nèi)，依規(guī)足額繳納醫(yī)療保險后方可申請辦理醫(yī)保合并、分立、注銷登記。用人單位未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費或未按規(guī)定辦理登記、變更或注銷手續(xù)期間，相關(guān)待遇由用人單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。
第十條 用人單位應(yīng)自行申報、按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金列入職工基本醫(yī)療保險基金。非因不可抗力等法定事由，職工基本醫(yī)療保險費不得減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。
第十一條 參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)籌基金從欠費之月起暫停支付相關(guān)待遇。中斷繳費6個月（含）以內(nèi)的，可按補繳時繳費基數(shù)一次性補繳欠費，續(xù)保繳費后，中斷繳費期間的醫(yī)療費用予以支付，按比例劃入個人賬戶，繳費年限累計計算；非因不可抗力因素中斷繳費6個月以上的，可按補繳時繳費基數(shù)一次性補繳欠費，中斷繳費期間的醫(yī)療費用不予支付，繳費年限累計計算。
第十二條 參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇，應(yīng)及時辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按照《實施細(xì)則》規(guī)定組織實施。
第十三條 參保人發(fā)生調(diào)轉(zhuǎn)、離職（失蹤、判刑）等情況，參保單位應(yīng)及時申請辦理中止參保；參保人發(fā)生死亡、出國定居等情況不能繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險的，參保單位應(yīng)及時申請辦理終止參保。服刑人員刑滿釋放后，未達(dá)到法定退休年齡的，可以參加職工基本醫(yī)療保險，參加職工醫(yī)保的實際繳費年限累計計算，服刑期間醫(yī)療保險費不予補繳；服刑前已享受醫(yī)療保險退休待遇的人員，刑滿釋放后恢復(fù)基本醫(yī)療保險待遇。
第三章 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十四條 職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部用于建立統(tǒng)籌基金。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金按照單獨管理、單獨核算、互不擠占方式運行。
第十五條 在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險費劃入；退休人員個人賬戶以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照2%的比例劃入個人賬戶。
第十六條 職工基本醫(yī)保個人賬戶主要用于支付：
（一）在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合有關(guān)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用；
（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費；
（三）國家、自治區(qū)規(guī)定的可用個人賬戶支付的其它費用。
（四）參保人員使用個人賬戶資金結(jié)算的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌資金不再予以支付。
第十七條 職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參?；颊咦≡?、緊急搶救、經(jīng)批準(zhǔn)的門診特殊慢性病和門診特殊用藥、普通門診統(tǒng)籌等符合有關(guān)政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
第四章 職工基本醫(yī)療保險基金支付
第十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定起付線以上的住院醫(yī)療費用（不含生育醫(yī)療費）按下列規(guī)定支付。
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醫(yī)療機構(gòu) |
起付標(biāo)準(zhǔn)/元 |
在崗職工統(tǒng)籌基金支付比例 |
退休人員統(tǒng)籌基金支付比例 |
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區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院 |
600 |
94% |
96% |
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區(qū)內(nèi)其它醫(yī)療機構(gòu) |
96% |
98% |
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區(qū)外其它醫(yī)療機構(gòu) |
88% |
90% |
（一）參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，三次及三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。
（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇由同級人民政府按規(guī)定解決，文革中致殘并持有完全傷殘證的人員，醫(yī)療待遇比照離休人員的待遇由原渠道發(fā)放。
（三）統(tǒng)籌基金一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費用的最高支付限額為23萬元。
第十九條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不區(qū)分病種，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付。
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醫(yī)療機構(gòu) |
起付標(biāo)準(zhǔn)/元 |
在崗職工統(tǒng)籌基金支付比例 |
退休人員統(tǒng)籌基金支付比例 |
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三級醫(yī)療機構(gòu) |
1000 |
65% |
70% |
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二級醫(yī)療機構(gòu) |
75% |
80% |
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一級醫(yī)療機構(gòu) |
85% |
90% |
（一）定點零售藥店、診所報銷比例依據(jù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）在職職工年度最高支付限額5000元，退休職工年度最高支付限額6000元。
（三）門診緊急搶救費用和日間手術(shù)費用比照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
（四）將無第三方責(zé)任意外傷害納入職工基本醫(yī)療保險保障范圍，按照基本醫(yī)療保險政策予以支付，鼓勵引入第三方參與無責(zé)意外傷害經(jīng)辦服務(wù)。
第二十條 參保人員患以下特殊疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用及在門診特殊用藥定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的費用，一個自然年度起付線300元，統(tǒng)籌基金支付比例95%，最高支付限額與住院醫(yī)療費用最高支付限額共享。
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、紅斑狼瘡癥、尿毒癥期、血液透析、白血病、腦出血和腦梗塞并發(fā)后遺癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、股骨頭壞死癥、傳染性肝病、肝硬化、精神類疾病、血友病、再生障礙性貧血、多發(fā)性硬化、戈謝病、特發(fā)性肺纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、干燥綜合癥、骨髓增生異常綜合癥、原發(fā)性血小板增多癥、血小板減少性紫癜、肺泡蛋白沉積癥、重癥肌無力、肺動脈高壓、布氏桿菌病、視神經(jīng)脊髓炎。
第二十一條 患兩種或兩種以上疾病的參保人員，職工基本醫(yī)療保險待遇按就高原則執(zhí)行。
第二十二條 基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍進(jìn)行支付。下列醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其它費用。
第二十三條 參保人員生育保險待遇按下列規(guī)定支付。
（一）生育醫(yī)療費
參保職工因分娩、流產(chǎn)、節(jié)育或絕育手術(shù)、產(chǎn)前檢查在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險據(jù)實支付，與住院共用封頂線。男方參加我市生育保險，配偶未參加醫(yī)療保險，女方產(chǎn)生的分娩醫(yī)療費用按照我市生育保險政策予以報銷。
（二）生育津貼
行政事業(yè)單位人員（行政事業(yè)單位其他人員身份，按企業(yè)繳費費率參保人員享受生育津貼）、靈活就業(yè)人員、失業(yè)代繳人員不享受生育津貼。企業(yè)參保女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼按照參保單位上年度在職職工月平均繳費基數(shù)為計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》的產(chǎn)假期計算發(fā)放。女職工生育產(chǎn)假期98天，剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假期15天；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假期42天。
企業(yè)參保男職工護(hù)理假期間享受生育津貼，生育津貼按照參保單位上年度在職職工月平均繳費基數(shù)作為計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)10天護(hù)理假期計算發(fā)放。流產(chǎn)的，男職工不享受生育津貼待遇。
當(dāng)年新參保的企業(yè)單位參保職工生育津貼，以職工生育當(dāng)月單位在職職工平均繳費基數(shù)作為生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。
（三）一次性分娩營養(yǎng)補助
參保女職工享受一次性分娩營養(yǎng)補助。流產(chǎn)的，補助400元；正常生育的，補助700元；剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)、多胞胎的，補助1300元。
第五章 職工大額醫(yī)療保險
第二十四條 職工大額醫(yī)療保險主要解決職工基本醫(yī)療保險參保人員因病發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。
第二十五條 凡參加鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險的單位和個人都必須參加職工大額醫(yī)療保險。
第二十六條 職工大額醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，按業(yè)務(wù)年度繳納，在每年的7月底繳清，繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，由用人單位和個人各承擔(dān)50元，靈活就業(yè)人員由個人繳納。退休人員不繳納職工大額醫(yī)療保險，辦理退休時一次性補繳醫(yī)療保險費的人員，不補繳職工大額醫(yī)療保險費，退休后享受職工大額醫(yī)療保險有關(guān)待遇。
第二十七條 職工大額醫(yī)療保險費不建立個人賬戶，參保單位和個人繳納的大額醫(yī)療保險費全部用于建立大額醫(yī)療保險基金。職工大額醫(yī)療保險費不能減免，任何單位、個人不得以任何理由拒交或少繳。參保單位、個人不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費的，暫停享受大額醫(yī)療保險待遇。
第二十八條 參保人員當(dāng)年在定點醫(yī)療機構(gòu)累計發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，符合基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的住院（含門診特殊?。┽t(yī)療費用，不設(shè)起付線，市內(nèi)治療的按照95%的比例支付；市外治療的按照80%的比例支付，最高支付限額10萬元。超門診統(tǒng)籌政策最高支付限額的門診醫(yī)療費用，可由大額醫(yī)療保險依據(jù)有關(guān)文件予以支付。
第二十九條 參保人員在鄂爾多斯市范圍內(nèi)流動的，大額醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離鄂爾多斯市范圍的，大額醫(yī)療保險關(guān)系及待遇從調(diào)離之日起終止。
第三十條 大額醫(yī)療保險基金與基本醫(yī)療保險基金獨立運行核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占、挪用。大額醫(yī)療保險基金有結(jié)余的，可與商業(yè)保險機構(gòu)合作，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
第六章 職工基本醫(yī)療保險基金運行和經(jīng)辦服務(wù)管理
第三十一條 職工基本醫(yī)療保險基金納入市級財政專戶管理，由市級統(tǒng)籌管理和使用，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，執(zhí)行《鄂爾多斯市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保障基金統(tǒng)收統(tǒng)支的通知》（鄂府發(fā)〔2021〕93號）有關(guān)規(guī)定。
第三十二條 全市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦職工基本醫(yī)療保險和生育保險事務(wù)，人員經(jīng)費、基本運行費用和管理費用等由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。
第三十三條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，參保人員應(yīng)在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)并簽訂醫(yī)保協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理診療、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)。
第三十五條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，按照異地就醫(yī)管理有關(guān)辦法執(zhí)行。
第三十六條 全市各級經(jīng)辦機構(gòu)可按照權(quán)限，將距離鄂爾多斯市較近且經(jīng)過備案的市外定點醫(yī)療機構(gòu)參照我市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，并參照我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付政策予以支付，方便參保人員就醫(yī)。
第三十七條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，按有關(guān)規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，個人賬戶余額隨其醫(yī)療保險關(guān)系同時轉(zhuǎn)移，參保繳費年限累計計算。
第七章 職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督考核
第三十八條 建立職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。職工基本醫(yī)療保險基金的收支、管理接受同級財政、審計部門的監(jiān)督。設(shè)立由用人單位代表、參保人員代表、定點醫(yī)藥機構(gòu)代表以及工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對職工基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)檢查和考核單位及其職工的參保情況、定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)情況，并實施監(jiān)督和管理。醫(yī)療保障行政部門對違反基本醫(yī)療保險政策的行為，依照相關(guān)規(guī)定處罰。參保單位及個人、定點醫(yī)藥機構(gòu)對處理結(jié)果有異議的，可以申請行政復(fù)議。
第八章 附 則
第四十條 本辦法所稱內(nèi)蒙古自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位和私營單位加權(quán)計算的全口徑人員平均工資以統(tǒng)計部門公布的數(shù)字為準(zhǔn)。
第四十一條 本辦法下列用語的含義：
起付線，指參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人承擔(dān)一定數(shù)額的部分。
經(jīng)辦機構(gòu)，指具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點醫(yī)藥機構(gòu)，指自愿與各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議，指由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
第四十二條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期五年。本市其它有關(guān)職工基本醫(yī)療保險管理的規(guī)定，凡與本辦法規(guī)定不一致的，遵照本辦法執(zhí)行。國家、自治區(qū)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。