鄂府發(fā)〔2023〕80號
各旗區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各直屬單位，各大企事業(yè)單位：
《鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)市人民政府2023年第27次常務會議審議通過，現(xiàn)予公布。
鄂爾多斯市人民政府
2023年12月28日
鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為深入貫徹中央、自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委 自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（內(nèi)黨發(fā)〔2020〕27號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦實施細則〉的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于在鄂爾多斯市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。
第三條 基本原則
（一）堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)和醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求得到有效保障，逐步擴大保障范圍、提高保障水平。
（二）堅持籌資和待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利和義務相對等的原則，在全市范圍內(nèi)實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的醫(yī)療保險政策，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇。
（三）堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率的原則。
（四）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金籌集和待遇支付原則。
（五）促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，確?；踞t(yī)療保險與大病保險、醫(yī)療救助制度有效銜接。
第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理職責
（一）醫(yī)保部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的組織實施。
（二）衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)和日常監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，對特殊人群實行先診療后付費；負責做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項的協(xié)調(diào)和銜接工作。
（三）教育部門負責各類高等院校、中學（含職業(yè)高中、技工學校）、普通小學、特殊教育學校在冊學生和托幼機構(gòu)在園幼兒（下稱在校在園學生）的參保宣傳動員工作。
（四）公安部門協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員戶籍、個人身份認定等參保擴面工作。
（五）民政部門負責城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、城鄉(xiāng)低保對象等身份確認、代繳費用預算、參保工作。
（六）鄉(xiāng)村振興部門負責納入鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧享受政策戶和監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴重困難戶）的身份確認、代繳費用預算、參保工作。
（七）殘聯(lián)部門負責城鄉(xiāng)居民中一級和二級殘疾人的身份確認、代繳費用預算、參保工作。
（八）財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金的籌集、撥付和基金財政專戶的管理工作，審核城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。
（九）審計部門負責審計監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的使用和管理。
（十）市場監(jiān)管部門負責定點零售藥店的經(jīng)營許可、進貨渠道、質(zhì)量安全的檢查檢驗和監(jiān)督管理等工作。
（十一）稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的征收管理工作，負責向醫(yī)保部門、財政部門提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征繳情況，協(xié)助做好參保擴面工作。
（十二）旗區(qū)各級人民政府組織實施轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保動員、政策宣傳等工作，保障必要的辦公場所、工作人員、工作經(jīng)費。
第二章 基金管理、使用和構(gòu)成
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入市級財政專戶管理，由市級統(tǒng)籌管理和使用，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，執(zhí)行預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，執(zhí)行《鄂爾多斯市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保障基金統(tǒng)收統(tǒng)支的通知》（鄂府發(fā)〔2021〕93號）有關(guān)規(guī)定。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入構(gòu)成
（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；
（四）其它收入。
第三章 參保繳費
第七條 參保范圍
凡具有鄂爾多斯市戶籍的城鄉(xiāng)居民、鄂爾多斯市在校在園學生、持有鄂爾多斯市居住證的常住居民均可參加鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。在大陸居住的港澳臺人員、外籍人員可參加居民醫(yī)保，以《港澳臺居民居住證》或《外國人居留證》號碼申請辦理參保登記。
第八條 參保登記
城鄉(xiāng)居民應向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理居民參保登記。參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得跨區(qū)域重復參保，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。特殊人群參保、變更、轉(zhuǎn)移等按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦實施細則》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號）執(zhí)行。
第九條 參保繳費
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，每年9月1日至次年2月底為集中繳費期，收繳下一年度個人繳費部分。參保人員應在集中繳費期繳費，參保人員按年度繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（二）集中繳費期截止后，動態(tài)調(diào)整的特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、脫貧享受政策戶、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、一級和二級殘疾人、退役軍人及隨軍未就業(yè)軍人配偶，按照集中繳費期個人繳費標準參保，自參保之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；當年出生的新生兒（含死亡新生兒）自出生之日90天內(nèi)辦理參保登記繳費的自出生之日起享受待遇；當年職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，自繳費之日起享受待遇，不設(shè)立等待期。其他參保人員集中繳費期截止后，按照集中繳費期個人繳費標準參保，設(shè)置3個月待遇等待期。
（三）參保人繳納居民醫(yī)療保險費后，在待遇享受期未開始前因重復繳費、參加職工醫(yī)?；蚱渌y(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保、死亡、轉(zhuǎn)移的在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系后，可申請辦理退費。待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。同一繳費年度內(nèi)，已繳納居民醫(yī)療保險費的短期務工人員由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)回居民醫(yī)保的，無需另行繳費。參加職工醫(yī)療保險因個人就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不設(shè)待遇等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
第四章 基金籌集
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式，不設(shè)立個人賬戶。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費標準和政府補助標準根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)政策要求，由市醫(yī)療保障局按年度調(diào)整制定。參保人員應按照規(guī)定一次性足額繳納個人繳費部分，市、旗區(qū)財政每年補助標準不低于323元，以后年度，根據(jù)有關(guān)政策要求和基金運行情況，可適時調(diào)整財政補助標準。
第十二條 具有鄂爾多斯市戶籍的特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、脫貧享受政策戶、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、一級和二級殘疾人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，按照相關(guān)規(guī)定予以資助，資助人員身份重疊的按照就高原則資助，不重復資助。
第五章 待遇支付
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括住院統(tǒng)籌支付、門診統(tǒng)籌支付、商業(yè)補充醫(yī)療保險支付。
第十四條 住院統(tǒng)籌支付標準
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務設(shè)施支付范圍和標準的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下標準支付。
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醫(yī)療機構(gòu) |
起付線/元 |
支付比例 |
封頂線/萬元 |
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區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu) |
200 |
90% |
23 |
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區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu) |
400 |
80% |
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區(qū)內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu) |
600 |
70% |
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區(qū)外醫(yī)療機構(gòu) |
800 |
68% |
（一）一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標準降低50%，第三次及三次以上住院起付標準為100元。
（二）國家談判藥物、納入雙通道管理的定點醫(yī)療機構(gòu)支付待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）因妊娠、生育或者終止妊娠住院發(fā)生的生育醫(yī)療費用比照普通住院待遇支付。
（四）跨年度住院的參保人員，入院和出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費用合并計算，按照出院年度支付標準支付費用；出院年度新參保的，按照新參保人員享受醫(yī)療保險待遇的條件和規(guī)定，只支付參保年度的住院醫(yī)療費用；出院年度未參保的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度支付標準支付費用。
第十五條 門診統(tǒng)籌支付標準
參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務設(shè)施支付范圍和標準的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下標準支付。
（一）普通門診
參保人員在市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)的，不設(shè)起付線，按醫(yī)療費用的60%予以支付，最高支付限額每人每年100元。未定級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的嘎查村衛(wèi)生室參照一級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
（二）慢性病門診
1.以下病種，一個自然年度內(nèi)起付線為1000元，支付比例為50%，最高支付限額5000元。將高血壓、糖尿病“兩病”納入慢性病管理?；加小皟刹 被颊邆浒负螅刃邢硎芨哐獕翰辉O(shè)起付線，50%報銷比例300元封頂；糖尿病不設(shè)起付線，50%報銷比例600元封頂政策?！皟刹 边_到封頂后，扣除慢病起付線，按照慢病報銷政策享受待遇。
（1）普通精神病、艾滋病機會性感染；
（2）多發(fā)性血管硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元?。?/span>
（3）糖尿??；
（4）慢性腎小球腎炎；
（5）風濕病活動期或伴有心瓣膜損害者；
（6）各種結(jié)核??；
（7）慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、哮喘、肺纖維化；
（8）消化性潰瘍、慢性傳染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、未定型的結(jié)腸炎；
（9）白細胞減少癥、脈管炎；
（10）甲亢性心臟病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；
（11）白塞氏?。?/span>
（12）結(jié)締組織?。ê财げ。?；
（13）高血壓病（二期），冠心病；
（14）頑固性皮膚病（銀屑病、白癜風）、過敏性紫癜。
（15）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙；
（16）尿崩癥。
2.以下病種，一個自然年度內(nèi)起付線1000元，支付比例50%，
最高支付限額20000元。
耐多藥結(jié)核病、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜（累及腎臟）、糖尿病伴有并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、癲癇病、小兒腦癱、重癥肌無力、風心病、慢性肺原性心臟病、慢性心力衰竭、心梗術(shù)后、腦血管疾病（腦出血、腦血栓）及后遺癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、強直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨頭壞死、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、先天性心臟病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性腎盂腎炎、骨壞死，其它年門診費用在1萬元以上的其它疾病。
（三）特殊病門診
參保人員患以下特殊疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)和門診特殊用藥定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，一個自然年度起付線600元，統(tǒng)籌基金支付比例90%。
惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲緩）、血液透析、尿毒癥期、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、血友病、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥、肺動脈高壓。
（四）門診緊急搶救費用和日間手術(shù)費用比照住院標準支付。
（五）將無第三方責任意外傷害納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障范圍，按照基本醫(yī)療保險政策予以支付，鼓勵引入第三方參與無責意外傷害經(jīng)辦服務。兒童、在校在園學生無責意外傷害，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，支付比例80%。
（六）門診慢性病、特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，患兩種或兩種以上疾病的參保人員，待遇執(zhí)行就高原則。一個自然年度內(nèi)，門診最高支付限額與住院醫(yī)療費用最高支付限額共享。
第十六條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4.在境外就醫(yī)的；
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其它費用。
第十七條 商業(yè)補充醫(yī)療保險按照自治區(qū)、市有關(guān)政策支付。
第六章 就醫(yī)服務管理
第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行全區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務設(shè)施標準。
第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險事務，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)人員經(jīng)費、基本運行費用和管理費用等，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，參保人員應在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)并簽訂醫(yī)保協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務。
第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行即時結(jié)算服務，醫(yī)療機構(gòu)應當合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務。
第二十二條 參保人員應在開通直報的定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，各級醫(yī)保部門應進一步加大宣傳力度，擴大直報范圍，方便群眾看病就醫(yī)。
第二十三條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可將距離我市較近且經(jīng)過備案的市外定點醫(yī)療機構(gòu)按照我市定點醫(yī)療機構(gòu)管理，并參照我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付政策予以支付，方便參保人員就醫(yī)。
第七章 監(jiān)督管理
第二十四條 各級醫(yī)保、財政、稅務、審計部門按照職責對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況和基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第二十五條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督管理，市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督指導各旗區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門對違反基本醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的行為，依法依規(guī)進行處理。參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)對處理結(jié)果有異議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第八章 附 則
第二十七條 本辦法中部分詞語含義
起付線，指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人承擔一定數(shù)額的部分。
經(jīng)辦機構(gòu)，指具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點醫(yī)療機構(gòu)，指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議，指由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判簽訂的，用于規(guī)范服務行為以及明確雙方權(quán)利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議。
第二十八條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期五年。本市其它有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理的規(guī)定，凡與本辦法規(guī)定不一致的，遵照本辦法執(zhí)行。國家、自治區(qū)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。